記事の中に東予地区とありますが、
同じ地区で発生した西条聖マリア幼稚園の死亡事故、事後対応に関する教訓
そして、全国各地で発生し続けている保育事故からの教訓が
全く活かされない現状、これが現実なのだと痛感させられました。
無かった事にする隠蔽体質、閉鎖的な組織体制、
事故は他人事という姿勢では次の事故を招きます。
それは、西条聖マリア幼稚園が証明しています。
犠牲になるのは子ども達です。

行政による監査は
その内容を公開し共有することが重要です。

2017/01/11付　毎日新聞：「園児死亡なら職員に箝口令　愛媛の保育園」

 
愛媛県の東予地区にある社会福祉法人の運営する保育園が、乳幼児突然死症候群（ＳＩＤＳ）の対策マニュアルの中で、園児の死亡事故が起きた場合は職員へ箝口（かんこう）令を敷くようにしていたことが、県の監査で分かった。また、東予地区の二つの社福法人の運営する高齢者介護施設では、入所者の死亡事故を県条例通り適切に報告していなかったことも判明。県はいずれについても改善を求めて指導した。

　毎日新聞の情報公開請求に県が開示した監査に関する文書によると、社福法人が運営する東予地区の保育園で使われているＳＩＤＳマニュアルには、園児が死亡する事故が起きた際の職員の対応として、「（死亡事故についての）発言を一切控える（箝口令）」と記載されていた。

　県は「組織的に情報発信を止めるのではなく、透明性の確保のため正確な情報発信に努める」ことを求め、マニュアルは不適切として改善を求めた。

　県は条例や内規で、子どもや高齢者などが利用する施設などで死亡などの「重大事故」が起きた場合は、市町だけでなく県にも報告するよう定めている。

　しかし、別の社福法人が運営する老人ホームでは、入浴中に心筋梗塞（こうそく）で入所者が死亡する事故が起きたのに、県に事故報告書を提出していなかった。さらに別の養護老人ホームでも、心筋梗塞による死亡事故を市には報告したが県には報告していなかった。

　一方、県の文書によると、県は２０１６年４～１０月、中核市の松山市にある施設を除く県内１００の社福法人に定期監査を実施。事故に至らなかったものの、あと少しで事故になっていた「ヒヤリハット」の事案を報告書にきちんとまとめていなかった施設もあり、指導した。「事故に至るリスクを把握して事故を未然に防ぐため、ヒヤリハットを拾い上げる職員の意識向上を図ること」を求めた。